Arbeidsongeval: Elk detail telt bij ongevalsonderzoek

Als veiligheidskundige voer ik ongevalsonderzoek uit bij bedrijfsongevallen. Dit gebeurt vaak voor meldingsplichtige ongevallen, omdat de Nederlandse Arbeidsinspectie hier nadrukkelijk naar vraagt. Sommige ongevallen lijken een eenvoudige gebeurtenis. Zo ook bij een val van een ladder. Een moment van onbalans, een misstap of een verkeerde beweging. Maar wie alleen kijkt naar wat er gebeurde, mist het grootste deel van het verhaal. En juist daarom is goed ongevalsonderzoek zo belangrijk. 

Onze aanpak: van melding tot verbeteractie

Nadat een bedrijfsongeval bij ons is gemeld, starten wij met het zorgvuldig beoordelen van de aard en ernst van het bedrijfsongeval. In deze eerste stap bepalen we de classificatie van het bedrijfsongeval en welk type ongevalsonderzoek passend is. Afhankelijk van de situatie kan dit variëren van een SOAT-analyse tot een uitgebreid Tripod-onderzoek.

Vervolgens verzamelen we feiten vanuit verschillende invalshoeken. Deze informatie wordt opgehaald via interviews met betrokkenen, deskresearch naar relevante documentatie en fieldresearch op de locatie waar het arbeidsongeval heeft plaatsgevonden. Op deze manier ontstaat een volledig en realistisch beeld van de situatie.

Alle verzamelde gegevens worden daarna zorgvuldig geanalyseerd. In deze fase brengen we zowel de directe oorzaken als de achterliggende grondoorzaken in kaart. Niet alleen wat er is gebeurd, maar vooral waarom het heeft kunnen gebeuren.

De uitkomsten van de analyse worden vertaald naar heldere conclusies en concrete aanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn gericht op het voorkomen van herhaling en het structureel verbeteren van veiligheid binnen de organisatie. 

Elk detail telt

Bij het arbeidsongeval met de ladder is niet alleen gekeken naar de val zelf, maar naar het gehele proces dat eraan voorafging. Van de algemene risico-inventarisatie en evaluatie tot aan de voorbereiding van het werk en de feitelijke uitvoering op de werkvloer. 

• Was het risico van werken op hoogte opgenomen in de RI&E?

• Was een V&G plan opgesteld en werd dit ook toegepast in de praktijk?

• Was de ladder geschikt voor de werkzaamheden en juist opgesteld?

• Stond de ladder stabiel?

• Welke schoenen droeg het slachtoffer en waren deze passend bij het werk?

  
  

Het gesprek is minstens zo belangrijk als de analyse

Een ongevalsonderzoek bestaat niet alleen uit documenten, foto's en procedures. Het gesprek met het slachtoffer speelt een rol. Niet om een schuld aan te wijzen, maar om inzicht te krijgen in hoe het werk daadwerkelijk werd uitgevoerd. Was er tijdsdruk? Was de situatie bekend en als "normaal" gaan voelen? Daarnaast is het belangrijk om in gesprek te gaan met direct betrokkenen, maar ook indirect betrokkenen. Denk aan collega's, werkvoorbereiding, management of andere afdelingen die invloed hebben op keuzes, planning en middelen. 

Van incident naar structurele verbetering

De uitkomsten van het onderzoek zijn uitvoerig besproken. Niet alleen het bedrijfsongeval zelf, maar ook de achterliggende oorzaken zijn benoemd. Hierdoor werd duidelijk waar verbeteringen nodig waren. Door deze inzichten te vertalen naar concrete maatregelen wordt een ongeval meer dan een vervelende gebeurtenis; het wordt een leermoment voor de hele organisatie.

Conclusie: ongevalsonderzoek als meerwaarde in veiligheid

Goed ongevalsonderzoek is geen administratieve verplichting of vinkje voor de Arbeidsinspectie. Het is een investering in een veiligere werkomgeving. Door het gehele proces te bekijken en het gesprek aan te gaan met alle betrokkenen, ontstaat begrip, draagvlak en verbetering.